授权委托书（公民）

                                                                  授 权 委 托 书

人民法院：

你院受理的 与我

一案，依照法律规定，特委托

(性别： 年龄： 工作单位：

职业： 住址： )为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

委托人：

受委托人：

年   月   日